Directory of articles on medicine






Антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов в терапии некоторых кислотозависимых заболеваний

Васильев Ю.В.

Кислотозависимые заболевания, обычно ассоциируемые с чрезмерным влиянием секреции соляной кислоты, выделяемой обкладочными клетками слизистой оболочки желудка, представляют серьезную медико-социальную проблему. Негативное воздействие на качество жизни людей, потенциальная возможность появления и прогрессирования так называемых "жизнеугрожающих" состояний - лишь одни из некоторых факторов кислотозависимымых заболеваний, затрагивающих интересы более 30% населения Российской Федерации. По данным D.A. Reviski [1998], основными патологическими состояниями, наиболее ухудшающими качество жизни людей (в порядке уменьшения) считаются гипертония, менопауза, стенокардия, язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь [5]. Известна эволюция в терапии кислотозависимых заболеваний. В 1970-1980-е годы при лечении больных, страдающих различными кислотозависимыми заболеваниями, стали использоваться антагонисты гистаминовых Н 2 -рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин); в 1990-е годы - ингибиторы протонного насоса (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол); в 2000-е годы - первый ингибитор протонного насоса, созданный в виде S-изомера - эзомепразол. Кроме того, в медикаментозной терапии некоторых кислотозависимых заболеваний стали дополнительно использоваться и антибиотики, основная цель применения которых - эрадикация Helicobacter pylori (HP).

Несмотря на значительное количество сообщений, в которых была отмечена эффективность различных оригинальных ингибиторов протонного насоса в терапии многих кислотозависимых заболеваний, использование этих препаратов в широкой практике лечения больных в большей или меньшей степени ограничено из-за их относительно высокой стоимости, что имеет существенное значение (особенно в тех случаях, когда лечение больных проводится в амбулаторно-поликлинических условиях), нередко отсутствием этих препаратов во многих аптеках России, а также наличием первичной или появлением вторичной резистентности (устойчивости) не только к антибиотикам, что достаточно известно, но у некоторых больных - и к антисекреторным препаратам. В частности, приблизительно10% больных не удается эффективно пролечить ингибиторами протонного насоса [12] из-за рефрактерности больных к этим препаратам, особенно во время сна, что, возможно, связано с такими факторами, как нарушение ритма [13] изменений желудочно-кишечной моторики во время сна, и, возможно, с неизвестными причинами, связанными с ночным "прорывом" кислотности. По нашим длительным (до 2-2,5 лет) наблюдениям, возможно появление и вторичной резистентности к этим препаратам. Эти факты убедительно свидетельствуют о необходимости разработки (с учетом фармакоэкономической эффективности) и внедрении в практику лечения больных различных альтернативных вариантов терапии того или иного кислотозависимого заболевания. Это даст возможность врачам в зависимости от разных условий выбирать наиболее оптимальный вариант лечения конкретных больных.

Как известно, наряду с ингибиторами протонного насоса (омепразол, лансопразол, рабепразол или эзомепразол) и антацидными препаратами (фосфалюгель, алмагель Нео, тальцид, гелусил лак, рутацид), в терапии кислотозависимых заболеваний широко используются и антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин). Некоторые из основных достоинств антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов: достаточно длительная ингибирующая способность ранитидина и фамотидина, позволяющая тормозить (до 8-10 часов) кислотообразование в париетальных клетках слизистой оболочки желудка, что способствует устранению (уменьшению интенсивности) изжоги и болей за грудиной и/или в эпигастральной области; доступность этих препаратов и меньшая финансовая стоимость (по сравнению с оригинальными ингибиторами протонного насоса), что в значительной степени способствует широкому использованию этих препаратов в практике лечения больных, страдающих тем или иным кислотозависимым заболеванием верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

В настоящее время принято считать, что нет существенных различий в эффективности ранитидина и фамотидина, используемых в обычных стандартных дозировках в терапии кислотозависимых заболеваний (соответственно 300 мг и 40 мг в сутки), однаковероятность появления у некоторых больных побочных эффектов (особенно при использовании этих препаратов с увеличением дозировок, что в ряде случаев является необходимым) значительно выше при лечении больных ранитидином, чем фамотидином. Одним из антагонистов гистаминовых Н 2 -рецепторов, постоянно привлекающим внимание врачей, является Квамател , основными достоинствами которого являются подавление продукции соляной кислоты, как базальной, так и стимулированной гистамином, гастрином и ацетилхолином; снижение активности пепсина, наступление максимальной эффективности действия уже через час после приема внутрь, выпуск препарата в таблетированной и инъекционной формах, возможность широкого использования не только в терапии кислотозависимых заболеваний.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Еще в Генвальских рекомендациях [J. Dent,1999] было предложено использовать термин "гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь"(ГЭРБ) применительно ко всем заболеваниям, подверженным риску появления осложнений гастроэзофагеального рефлюкса или имеющим клинически значимое ухудшение благополучия (качества жизни) вследствие появления симптомов, вызванных гастроэзофагеальным рефлюксом. Однако традиционно в отечественной медицине все же принято давать более полное определение той или иной болезни. С учетом этого было предложено [1] рассматривать ГЭРБ в качестве хронического, как правило, постепенно прогрессирующего заболевания, в основе появления которого лежат различные факторы (нарушение двигательной функции пищевода и желудка, продолжительное и периодически возникающее воздействие желудочного и дуоденального содержимого на слизистую оболочку пищевода, нервно-трофические и гуморальные нарушения), приводящие к возникновению воспалительно-дегенеративных поражений пищевода.

Установлена вариабильность клинической симптоматики ГЭРБ , согласно которым выделены 3 основных варианта симптомов этого заболевания:

1) основные, наиболее часто встречающиеся симптомы ГЭРБ;

2) симптомы, ассоциируемые в основном с нарушением моторики пищевода и желудка и/или с повышенной гиперчувствительностью желудка к растяжению, встречающиеся в 40-60% случаев;

3) атипичные (внепищеводные) симптомы [5], учет которых позволяет дифференцированно подходить к выбору схем (конкретных препаратов) медикаментозного лечения больных.

При лечении больных ГЭРБ, у которых имеются лишь основные симптомы этого заболевания (изжога, боль за грудиной и/или в эпигастральной области), вполне достаточно использовать в лечении больных лишь препараты, ингибирующие кислотообразование в желудке, однако при наличии у больных, кроме основных симптомов, также симптомов, ассоциируемых в основном с нарушением моторики и/или с повышенной чувствительностью желудка к растяжению (чувство раннего насыщения, тяжести и переполнения желудка, возникающих во время или сразу после приема пищи и др.), а также при наличии внепищеводных симптомов целесообразно в лечении больных дополнительно использовать прокинетики (домперидон или метоклопрамид), улучшающие опорожнение желудка, и/или ферментные препараты (креон, панцитрат или мезим форте), что позволяет устранить чувствительность (уменьшить интенсивность) желудка к растяжению. Выяснение сроков устранения симптомов на фоне проводимого лечения больных - один из важных показателей оценки эффективности лечения больных ГЭРБ. Не менее важным является и оценка состояния слизистой оболочки пищевода у больных ГЭРБ до и на фоне лечения больных.

Как известно, важное значение для оценки полученных результатов лечения больных, особенно такого заболевания, как ГЭРБ, целесообразно придерживаться наиболее рациональной классификации, позволяющей оценивать состояние больных в тот или иной период и сравнивать полученные данные с данными других исследователей. Периодически предпринимались попытки, основная цель которых - выделение стадий (степеней) поражения слизистой оболочки пищевода, по эндоскопическим данным, при ГЭРБ. В последнее время все чаще в различных публикациях навязывается идея выделения лишь неэрозивной и эрозивной ГЭРБ, при этом "неэрозивная рефлюксная болезнь" (НЭРБ) или (как равноценный термин) "эндоскопически негативная рефлюксная болезнь" (ЭНРБ) альтернативно нередко рассматриваются, как "симптоматическая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь" (СГЭРБ). Последний термин ранее был рекомендован для обозначения больных ГЭРБ, у которых симптомы заболевания не ассоциировались с эндоскопически выявляемыми патологическими изменениями слизистой оболочки пищевода. Несомненно, термин "симптоматическая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь", что отмечают и некоторые другие исследователи [14], неудачен: у всех больных, страдающих ГЭРБ, имеются клинические проявления болезни и нередко различный уровень кислотной экспозиции в просвете пищевода. Комментируя изложенное выше, следует отметить, что понятие "эндоскопически негативная рефлюксная болезнь" в русском языке обозначает отсутствие каких-либо патологических изменений слизистой оболочки пищевода, которые можно визуально выявить при эндоскопическом исследовании этого органа. Эрозии слизистой оболочки пищевода при ГЭРБ всегда встречаются на фоне более или менее выраженных патологических диффузных изменений слизистой оболочки пищевода.

Поэтому нецелесообразно в понятие "эндоскопически негативная рефлюксная болезнь" включать и те случаи, когда у больных ГЭРБ имеются диффузные патологические изменения слизистой оболочки пищевода при отсутствии эрозий, объединяя их в НЭРБ. Многолетний личный опыт клинического обследования больных, включая личное проведение и динамических эндоскопических исследований пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также лечения больных ГЭРБ показал, что у большей части больных, поступающих в гастроэнтерологический стационар, у которых выявляется ГЭРБ, по эндоскопическим данным, имеется эзофагит (в сопоставлении эрозивного и неэрозивного эзофагита приблизительно 1 к 3-4). На протяжении многих лет мы неоднократно наблюдали больных с ГЭРБ в стадии эрозивного (выраженного) рефлюкс-эзофагита, согласно известной клинико-эндоскопической классификации [1], у которых после ранее успешно проведенной терапии (в той или иной последовательности при рецидивах заболевания) эзомепразолом, рабепразолом или омепразолом с "исчезновением" симптомов заболевания, эрозий, диффузных воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода через различные сроки наступало ухудшение состояния больных (у некоторых из них даже несмотря на регулярно проводимую терапию "по требованию").

При этом при ухудшении состояния этих больных (с появлением клинической симптоматики), при контрольном эндоскопическом исследовании выявляли диффузные патологические изменения слизистой оболочки терминального отдела пищевода (чаще всего при отсутствии эрозий), что свидетельствует о различной динамике течения заболевания на фоне и после проведенного лечения. При оценке различных зарубежных эндоскопических классификаций (применительно к ГЭРБ) обращает на себя внимание объединение таких понятий, как "эрозивные и экссудативные" изменения в ту или иную степень или "поражение" (повреждение) и т.п. В частности, согласно Новой эндоскопической шкале Savary-Miller выделяются, как, например, при степени 1 - единичные эрозивные или экссудативные изменения, овальной или линейной формы, занимающие только одну продольную складку. При изложении следующих двух степеней учитывается увеличение этих изменений в размерах, "слияние" их между собой. В принципе термин "экссудат" буквально означает выпот (жидкость, накапливающаяся при воспалениях в тканях и полостях тела вследствие выхождения жидкой части, белков и клеток крови из мелких сосудов в связи с увеличением их проницаемости) в отличие от транссудата, образование которого происходит без воспалительного изменения тканей [9]. Т

ермин "отек" буквально означает опухоль [8], возникшую вследствие скопления жидкости в тканях (на практике используется и прилагательное "отечный"). Но между наличием лишь отечности слизистой оболочки пищевода и эрозиями, как показывают наши наблюдения, есть существенная разница. На фоне адекватного лечения больных ГЭРБ эрозии обычно исчезают раньше, чем отечность слизистой оболочки пищевода, но сравнительно часто при ухудшении состояния больных, эндоскопически можно выявить лишь отечность и гиперемию слизистой оболочки пищевода (при отсутствии эрозий). Невольно возникают следующие вопросы. Как визуально при эндоскопическом исследовании выявить экссудативные изменения? Как визуально (достоверно) отличить экссудат от транссудата? Критически оценивая еще одну классификацию, следует отметить, что в Лос-Aнджелесской классификации 1994 года выделяются [L. Lundell et al.,1999], как например, при степени А - одно (или более) "поражение" слизистой оболочки, ограниченное пределами складки слизистой оболочки, длиною менее 5 мм. При изложении следующих 3 степеней используются те же термины, но поверхность "поражения" увеличивается).

По существу под термином "поражение" можно трактовать все, что угодно - эрозия, доброкачественная язва, злокачественное поражение, просто гиперемия или отек слизистой оболочки пищевода и т.д. В целях упрощения мы модифицировали предложенную ранее классификацию ГЭРБ [1], выделив в ней лишь следующие стадии:

1) эндоскопически "негативная" ГЭРБ (при отсутствии патологических изменений слизистой оболочки пищевода, при наличии клинических симптомов, считающихся характерными для ГЭРБ);

2) рефлюкс-эзофагит (при наличии лишь диффузных изменений слизистой оболочки пищевода, при отсутствии таких очаговых поражений, как эрозии и язвы);

3) эрозивный рефлюкс-эзофагит ;

4) пептическая язва пищевода (с наличием эрозий или без них), всегда встречающаяся на фоне рефлюкс-эзофагита (при отсутствии эффективной терапии).

Согласно этой классификации кровотечения, пептическая стриктура, пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода отнесены к осложнениям ГЭРБ. Исследования, ранее проведенные в ЦНИИГ, по изучению эффективности применения фамотидина в терапии ГЭРБ в стадии эрозивного рефлюкс-эзофагита показали, что увеличение дозировки фамотидина до 60-80 мг в сутки оказывает более быстрый эффект на устранение болей и изжоги, а также на устранение эрозий и диффузных "эндоскопических" признаков эзофагита, по сравнению со стандартными дозировками фамотидина по 20 мг 2 раза в день. Повышение дозировки фамотидина в условиях стационара оказалось вполне оправданным (пребывание больных ГЭРБ в условиях стационара ограничено "страховой" медициной до 15 дней). Получение быстрого эффекта, прежде всего в устранении болей и изжоги, у больных с выраженными клиническими проявлениями, повышает качество их жизни и вселяет уверенность в выздоравлении. В последующем для закрепления результатов лечения больным рекомендавали принимать фамотидин по 20-40 мг в сутки, что дало положительный эффект.

Эффективным оказалось и лечение другой группы больных ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита (у половины из этих больных - в стадии эрозивного рефлюкс-эзофагита) омепразолом по 20 мг утром и фамотидином (Квамателом) по 20 мг вечером, что позволило прекратить "прорывы" ночной кислотности. Обоснованием к такому назначениюмедикаментозных препаратов послужило следующее:

1) обычно во второй половине дня усиливается процесс пищеварения (соответственно и кислотообразования) в желудке, что повышает вероятность разрушения капсулы ингибиторов протонного насоса, а следовательно, и снижения эффективности их действия;

2) как известно, сроки начала действия ингибиторов протонного насоса от поступления их в организм человека несколько более длительные (по сравнению с антагонистами гистаминовых Н2-рецепторов);

3) эффективность фамотидина, по существу, не зависит от времени его приема больными - до, во время и после приема пищи.

Позднее, в проведенном нами другом исследовании [6], в результате лечения 28 больных ГЭРБ (при степенях 0 и 1, согласно Новой эндоскопической шкале Savary-Miller ) фамотидином (Квамателом) по 20 мг 2 раза в день в течение 28 дней (в первые 14 дней в стационаре, в последующие 14 дней в амбулаторно-поликлинических условиях) установлены (по критериям оценки наличия/отсутствия клинических симптомов по шкале Likert ) положительные результаты в устранении (у некоторых больных - в снижении частоты возникновения и интенсивности симптомов). В частности, к контрольным срокам обследования больных (соответственно 14 и 28 дни) установлено следующее: у большинства больных уже в первые 14 дней отмечено устранение и/или уменьшение интенсивности таких симптомов, как изжога, отрыжка, боли, регургитация и дисфагия, отмеченные ранее (до лечения) соответственно у 28, 13, 18, 6, и 3 больных. Через 14 дней у 5 из 9 больных с ранее выявленной 1 степенью эзофагита, отмечено уменьшение отека и гиперимии слизистой оболочки пищевода, через 28 дней - у 7 из 9 больных. К 28 дню лишь у единичных больных, у которых наряду с основными симптомами заболевания имелись и симптомы, обычно ассоциируемые с нарушением моторики и/или с гиперчувствительностью желудка к растяжению, остались меньшей интенсивности и частоты возникновения изжога, отрыжка, боли или регургитация. Дополнительное использование в лечении больных прокинетиков (домперидона или метоклопрамида по 10 мг 3 раза в день) привело к устранению отмеченных выше симптомов.

Из представленных данных видна целесообразность использования Кваматела не только в терапии ГЭРБ в стадии эрозивного рефлюкс-эзофагита, но и в терапевтических дозировках в терапии ГЭРБ на ранних ее стадиях. В некоторых случаях (для устранения симптомов дискомфорта) в лечении больных целесообразно дополнительно использовать прокинетики, что позволит повысить эффективность лечения больных. Язвенная болезнь Это хроническое гетерогенное заболевание [Ю.В. Васильев, 1998] с различными вариантами течения и прогрессирования, у части больных приводящее к появлению осложнений. Основные осложнения язвенной болезни - кровотечение, пенетрация и перфорация язв, стенозирование в дистальной части желудка и/или в проксимальной части двенадцатиперстной кишки. В настоящее время [G.N. Tytgat,1995; Ю.В. Васильев,1996], в зависимости от наличия или отсутствия обсемененности Нp слизистой оболочки желудка, выделены (более часто встречающаяся в популяции) язвенная болезнь, ассоциируемая с Нp, и язвенная болезнь, не ассоциируемая с Нp, встречающаяся в 8-30% случаев [ Y . Elitsur , Z . Lawrense , 2001; H . Demir et al ., 2002; и др.].

Поэтому с учетом современных представлений, проведение антихеликобактерной терапии оправдано лишь при лечении больных язвенной болезнью, ассоциированной с НР. Собственно проведение антихеликобактерной терапии с эрадикацией НР лишь в 1/4 части больных ускоряет заживление язв, однако у значительной части больных удлиняет ремиссию заболевания. В исследованиях, проведенных нами ранее [2,3], показана эффективность двух вариантов 7-дневной эрадикационной терапии неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в которых в качестве базисных препаратов были использованы эзомепразол или рабепразол (соответственно по 20 мг 2 раза в день) в сочетании с кларитромицином и амоксициллином солютабом (соответственно по 500 мг и 1000 мг 2 раза в день) без проведения в последующем антисекреторной терапии. Как известно, вопросы фармако-экономической оценки эффективности действия различных препаратов все более выходят на передний план.В одном из проведенных ранее исследований [11] была установлена 7-дневная эффективность сочетанного применения ранитидина, амоксициллина и кларитромицина (соответственно по 300 мг, 1000 мг и 500 мг в день) без последующего проведения антисекреторной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кищки, ассоциированной с Нp, - заживление язв установлено к 4 неделе, по данным эзофагогастродуоденоскопии, в 83% случаев, эрадикация Нp - в 67% случаев.

Сопоставляя эти данные с представленными выше, следует заметить, что в этой схеме дозы кларитромицина и амоксициллина были в 2 раза ниже. Тем не менее полученные результаты весьма оптимистичны. Учитывая известный факт - повышение дозировки антибиотиков увеличивает эффективность эрадикации НР в тройной терапии, в одном из исследований, выполненных в ЦНИИГ [7], изучена эффективность 7-дневной антихеликобактерной терапии неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки фамотидином (Квамателом) в сочетании с кларитромицином и амоксициллином, соответственно по 20, 500 и 1000 мг 2 раза в день. Через 7 дней от начала лечения у 22 больных язвенной болезнью, ассоциированной с Helicobacter pylori (Нp) и у 6 больных язвенной болезнью, не ассоциированной с Нp, отмечена положительная динамика: согласно шкале Likert , в исчезновении клинических симптомов болезни у большинства больных; в заживлении язв луковицы двенадцатиперстной кишки - у 22 из 28 больных (78,5%). На фоне продолжения лечения Квамателом (по 20 мг 2 раза в день) у остальных больных заживление язв отмечено еще через 2 недели. При этом среди больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с НР, через 7 дней заживление язв установлено у 16 из 22 больных (72,7%).

При обследовании 12 из этих больных (остальные больные отказались от контрольного обследования) через 8 недель после окончания лечения ни у одного из них, по данным ЭГДС, не было рецидива язв, самочувствие оставалось хорошим. По данным быстрого уреазного теста и гистологического изучения фрагментов биопсий слизистой оболочки желудка эрадикация Нp установлена у 10 из 12 больных (83,5%). Полученные данные свидетельствуют, что Квамател (фамотидин) можно успешно использовать в качестве альтернативного базисного препарата в антихеликобактерной терапии язвенной болезни . Несомненно, что увеличение числа наблюдений позволит более точно изучить эффективность Кваматела в антихеликобактерной терапии язвенной болезни. Квамател целесообразно использовать в виде монотерапии при лечении больных, страдающих неосложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, а также язвенной болезни желудка (при размерах язв до 0,7 см), не ассоциированных с Нp. В терапии язвенной болезни (при больших по размерам язвах и/или выраженном болевом синдроме) хороший эффект дает сочетанное использование висмута калия дицитрата по 240 мг 2 раза в день или сукралфата по 1 г 3 раза в день в сочетании с фамотидином (Квамателом) по 40 мг вечером. Нестероидная гастропатия (НПВП-гастропатия).

Это специфический синдром, для которого характерно преимущественное поражение антрального отдела желудка с появлением эритемы, кровоизлияний, эрозий и/или язв желудка или язв двенадцатиперстной кишки. Применение НПВП в лечении больных позволяет устранить (уменьшить) интенсивность боли, в том числе у части больных, особенно пожилого и старческого возраста, в эпигастральной и в пилородуоденальной областях, что нередко служит одной из причин несвоевременного выявления эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее частые и опасные осложнения НПВП-гастропатии - желудочно-кишечные кровотечения, пенетрация и перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Фамотидин (Квамател) может успешно применяться в виде монотерапии в лечении больных с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки (при небольших по размерам язвах), ассоциируемых с НПВП. Собственный опыт проведенных исследований по лечению больных с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с НПВП, также показал хорошую эффективность сочетанного применения висмута калия дицитрата по 240 мг 2 раза в день за 30 минут до завтрака и ужина с сочетанным использованием фамотидина (Квамател) (соответственно в одной группе больных по 150 мг и 20 мг, во второй группе больных по 300 мг и 40 мг) в устранении болей, чувства "жжения" в эпигастральной и/или в пилородуоденальной области и заживлении язв. Более эффективным оказалось использование в этих схемах лечения больных ранитидина по 300 мг или фамотидина по 40 мг.

При больших по размерам язвах, ассоциируемых с НПВП, для достижения более быстрого эффекта, как показали наши наблюдения, этот препарат в дозировке 40 мг вечером дает хороший эффект в сочетании с мизопростолом по 200 мкг 3-4 раза в день в терапии язв желудка, ассоциированных с НПВП. В литературе достаточно много противоречивых сообщений о целесообразности/нецелесообразности проведения антихеликобактерной терапии при лечении больных с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, у которых выявляется обсемененность Нp слизистой оболочки желудка. Как показывают собственные наблюдения, антихеликобактерная терапия при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки показана лишь тем больным, у которых язвенная болезнь выявлена гораздо раньше, чем эти больные стали лечиться НПВП по поводу других заболеваний, и у которых при последнем обследовании выявлен Нp. В проведении 7-10-дневной антихеликобактерной терапии в лечении больных в качестве базисного препарата может быть использован фамотидин (Квамател) по 20 мг 2 раза в день в сочетании с кларитромицином по 500 мг и амоксициллином по 1000 мг (соответственно 2 раза в день) с последующей антисекреторной терапией фамотидином в течение 2,5-3 недель. Хронический гастрит с неязвенной (функциональной) диспепсией (НФД) В настоящее время хронический гастрит в современной научной медицинской литературе, а за рубежом и в "клинической" литературе, посвященной обследованию и лечению больных, обычно рассматривается, как морфологическое понятие.

Полагают, что клинические проявления хронического гастрита в основном (или целиком) связаны с функциональными изменениями, патогенез (механизм возникновения) большинства которых до настоящего времени не ясен. Известно, что хронический гастрит довольно часто сочетается (сопровождается) с синдромом НФД. Согласно Римским критериям под понятием неязвенная или функциональная диспепсия обычно подразумевается одно и то же, но термин "функциональная" диспепсия рассматривается, как более правильный. Диагноз этого синдрома можно поставить в следующих случаях:

1) при наличии постоянной или повторяющейся диспепсии (боли и дискомфорт в подложечной области), возникающей, по крайней мере, в течение 12 недель (не обязательно последовательно) в течение последних 12 месяцев;

2) при отсутствии органического заболевания (в том числе и по результатьам эндоскопического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки), которое позволило бы объяснить наличие перечисленных выше симптомов;

3) при отсутствии облегчения (уменьшения или исчезновения) симптомов после акта дефекации и при отсутствии их связи с изменением частоты и характера стула, т.е. исключения синдрома раздраженного кишечника.

В целях повышения эффективности лечения больных (дифференцированного отбора больных к предполагаемому лечению) были предложены различные клинические классификации НФД. Наиболее часто в России ссылаются на одну из них [10], согласно которой выделяются язвенноподобный, дискинетический и неспецифический варианты, а рефлюксноподобная диспепсия относится к ГЭРБ. Однако в других классификацаях рефлюксноподобная диспепсия все же рассматривается, как один из вариантов НФД. Тем не менее опыт проведенных исследований показал, что, с одной стороны, достаточно редко при обследовании больных удается четко выявить тот или иной вариант НФД; с другой стороны, выделение указанных выше вариантов по существу мало оправдано. В лечении таких больных необходимо подбирать медикаментозный препарат или несколько препаратов, учитывая их основной механизм действия, что позволило бы устранитьосновные симптомы заболевания, наиболее беспокоящие больных (менее выраженные симптомы при этом чаще всего исчезают без применения какого-либо дополнительного лечения). С учетом этого положения и собственного опыта лечения больных, Квамател по 20 мг 2 раза в сутки может успешно применяться в тех случаях, когда преимущественно больных беспокоят боли и жжение в эпигастральной области, что чаще отмечается при язвенно- и рефлюксноподобном вариантах НФД.

Однако, если больных беспокоят также тяжесть, чувство переполнения желудка или быстрого насыщения, возникающие во время или непосредственно после еды, целесообразно в лечении больных, как и при лечении больных ГЭРБ, дополнительно использовать прокинетики и/или ферментные препараты (возможен так называемый "перекрест" клинических проявлений этих заболеваний). Хронический панкреатит Это группа заболеваний (вариантов хронического панкреатита), основные этиологические факторы которых весьма различны, однако по мере прогрессирования болезни основные клинические проявления заболевания весьма схожи - стереотипный ответ организма человека на разные воздействия. Известно, что в комплексной терапии обострений хронического панкреатита широко используются антисекреторные препараты (антацидные препараты, антагонисты гистаминовых Н 2 -рецепторов, ингибиторы протонного насоса), применение которых в терапевтических дозировках в лечении больных позволяет нейтрализовать кислоту, выделенную париетальными клетками слизистой оболочки в просвет желудка (при использовании антацидных препаратов) или тормозить кислотообразование в желудке (при применении антагонистов гистаминовых Н2-рецепторов или ингибиторов протонного насоса). Очевидно, что ингибирование кислотообразования в желудке способствует ацидификации двенадцатиперстной кишки, что создает более лучшие условия для действия ферментных препаратов и ингибирования панкреатических протеаз, в первую очередь трипсина. Одно из существенных достоинств Кваматела (фамотидина) - выпуск препарата не только в таблетированной, но и в "инъекционной форме", что значительно упрощает лечение больных хроническим панкреатитом в период выраженного обострения заболевания. В период обострения хронического панкреатита Квамател (в комплесной терапии) обычно назначается больным внутривенно по 20 мг 2 раза в сутки в первые 4-6 дней (иногда по 20 мг через каждые 6 часов), затем - в таблетках в аналогичной дозировке, однако в зависимости от состояния больных режим назначения Кваматела может быть изменен.

Продолжительность проведения антисекреторной терапии больным хроническим панкреатитом определяется лечащим врачом с учетом общего состояния больных и лабораторных данных. В исследованиях последних лет [4] показана возможность сочетания (достаточно нередкого) хронического панкреатита с язвенной болезнью (чаще двенадцатиперстной кишки) и/или c гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в стадии рефлюкс-эзофагита среди больных, госпитализируемых в терапевтический гастроэнтерологический стационар. При этом у больных хронический панкреатит может быть как в стадии ремиссии, так и в стадии обострения. О наличии хронического панкреатита в подобных случаях могут свидетельствовать некоторые изменения поджелудочной железы (деформация главного панкреатического протока и т.п), возникшие вследствие ранее перенесенного острого алкогольного панкреатита (при отсутствии отклонений от нормы в лабораторных данных в период последнего обследования). Имеющиеся у этих больных клинические проявления (в период ремиссии хронического панкреатита) могут быть связаны с другими заболеваниями.

Поэтому в обследовании этих больных, кроме выяснения жалоб и анамнеза заболевания, физикального обследования больных, необходимо использовать и лабораторно-инструментальные методы обследования, что особенно важно при обследовании больных для выявления/исключения обострения хронического панкреатита. При выявлении язвенной болезни или ГЭРБ, сочетающихся с хроническим панкреатитом в стадии ремиссии, лечение больных проводится по тем же принципам, что и лечение больных язвенной болезнью или ГЭРБ, не сочетающихся с хроническим панкреатитом, при этом целесообразно в лечении больных использовать антисекреторные препараты (Квамател и др.). При язвенной болезни или ГЭРБ, сочетающимися с хроническим панкреатитом в период обострения, проводится целенаправленная традиционная терапия (с учетом особенностей течения хронического панкреатитата у конкретного больного), с необходимой коррекцией лечения, направленного и на терапию язвенной болезни или ГЭРБ. Вопрос о целесообразности/нецелесообразности проведения антихеликобактерной терапии у больных хроническим панкреатитом (при наличии обсемененности НР слизистой оболочки желудка) остается пока открытым, в том числе и при лечении больных язвенной болезнью.

Постоянная ссылка на статью:

Антагонисты гистаминовых н2-рецепторов в терапии некоторых кислотозависимых заболеваний


Один из белков вируса гриппа способен разоружить иммунную систему

Ученые обнаружили белок вируса гриппа, основная функция которого заключается в уничтожении клеток иммунной системы.

Этот белок был обнаружен у вируса гриппа А, штаммы которого вызывали три самые страшные эпидемии гриппа в 20 веке.

Специалисты из Национального института аллергии и инфекционных заболеваний, Бетезда, Мэриленд, установили, что белок PB1-F2 обладает свойствами, не характерными для других белков вируса. В экспериментах с моноцитами - клетками иммунной системы человека - было продемонстрировано, что белок PB1-F2 способен ускорять смерть клеток. При этом гибель моноцитов не была столь эффективной в случае, если белок был изменен в результате мутаций.

Ученые полагают, что изученный ими белок представляет собой удобную мишень для разработки новых лекарственных препаратов. Кроме того, они напоминают, что к гриппу нужно относиться как к смертельно опасной болезни и не пренебрегать прививками.

По данным статистики ежегодно только в Америке гриппом заболевают 20% населения. При этом от осложнений погибает около 20000 людей, особенно пожилого возраста, а также страдающих определенными хроническими заболеваниями.

Постоянная ссылка на статью:

Один из белков вируса гриппа способен разоружить иммунную систему


Разработана вакцина против менингита

По словам представителей фонда Meningitis Trust, разработан опытный образец вакцины, который эффективен против штамма менингококков группы B, против которого еще не было разработано препаратов. Испытания также показали, что вакцина эффективна при септицемии – заражении крови, часто сопутствующем заболеванию – и при менингите типа С.

Вакцина разработана исследовательской группой Центра прикладной микробиологии и исследований (Centre for Applied Microbiology and Research), расположенного недалеко от города Солсбери в Уилтшире, Великобритания.

Вакцина изготовлена с использованием безвредной бактерии Neisseria Lactamica, которая живет на слизистой носа и горла 10% детей и взрослых.

Фонд Meningitis Trust осуществил поддержку данного исследования, его глава Филип Керби (Philip Kirby) сообщил: «Мы заинтересованы в разработке этой вакцины. Необходима большая работа, но первые результаты являются обнадеживающими».

Глава группы Эндрю Гориндж (Andrew Gorringe) сейчас обсуждает с производителями вопрос дальнейших исследований.

«Ребенок может умереть от этой инфекции в течение нескольких часов, поэтому разработка вакцины против менингококков группы В является приоритетом для службы здравоохранения», – сообщил он.

Постоянная ссылка на статью:

Разработана вакцина против менингита


Новые технологии в кpаниофациальной идентификации личности

Абpамов С. С., Аветисян А. Г., АфанасьеваО. Ю., Башхаджиев Н. Х., Климков М. В., ПpохоpенкоС. В., Чеpнышов К. А., Шпанеp М. А., Абpамов А. С.

Pоссийский центp судебно-медицинскойэкспеpтизы (диp. — пpоф. В. В. Томилин) МинздpаваPФ, Бюpо судебно-медицинской экспеpтизы (нач.М. С. Pивенсон) Главного упpавления здpавоохpанениемадминистpации Московской области, Бюpосудебно-медицинской экспеpтизы (нач. А. П.Чеpнышов) Депаpтамента здpавоохpаненияадминистpации Хабаpовского кpая



Демонстpиpуются pезультаты pазpаботкии пеpспективы использования в экспеpтной пpактикеновых компьютеpных технологий кpаниофациальнойидентификации личности, основанные наметодах тpехмеpного моделиpования объектовидентификации.

Ключевые слова: кpаниофациальнаяидентификация, фотосовмещение, компьютеpныетехнологии

Судебно-медицинская экспертиза №3 2001

Постоянная ссылка на статью:

Новые технологии в кpаниофациальной идентификации личности


Инъекция остеобластов при лечении переломов

Согласно данным нового исследования, опубликованного в журнале BMC Musculoskeletal Disorders, инъекция собственных костеобразующих клеток пациента, или остеобластов, может ускорить процесс срастания костей после переломов.

Эта методика может претендовать на роль альтернативы трансплантации костной ткани, поскольку может выполняться под местной анестезией без применения сложных хирургических манипуляций.

В исследовании приняло участие 64 пациента с переломами верхних и нижних конечностей. Одна часть из них получала инъекции остеобластов, другой не назначалось дополнений к стандартному лечению.

Методика получения остеобластов была следующей: во время хирургического вмешательства по поводу восстановления сломанной конечности из тазовой кости забирался образец костного мозга; после этого стволовые клетки костного индуцировались для превращения в остеобласты. Рост и размножение остеобластов в искусственной среде продолжался 24 дня, после этого они вводились под местной анестезией в область перелома.

Введение остеобластов было ассоциировано с существенным ускорением заживления перелома через один и два месяца. Инъекция хорошо переносилась и не вызывала специфических побочных реакций.

Постоянная ссылка на статью:

Инъекция остеобластов при лечении переломов


Материал добавлен пользователем sanvov

Испытывать лекарства на людях будут по закону

Минздравсоцразвития и Росздравнадзор подготовили проект поправок к закону \Об обращении лекарственных средств\, который регулирует проведение клинических испытаний новых лекарств. Документ, устанавливающий дополнительные административные проверки хода испытаний, по мнению чиновников, сделает их более безопасными для российских пациентов. Эксперты фармрынка считают, что в проекте содержится множество избыточных бюрократических барьеров.

Регулировать проведение клинических исследований в медицинских ведомствах предлагается двумя новыми документами - поправками в закон \Об обращении лекарственных средств\ и административным регламентом Росздравнадзора по контролю над испытаниями. Некоторые из основных положений проектов, имеющиеся в распоряжении \Ъ\, существенно упрощают лечение россиян. Так, в закон планируется вписать норму о ввозе в Россию незарегистрированных лекарственных средств, если это необходимо конкретному пациенту по жизненным показаниям (до сих пор законно делать это российские медики не могли).

К примеру, для лечения одного из пациентов Российской детской клинической больницы не зарегистрированным в России препаратом, по признанию завотделением общей гематологии больницы Михаила Масчана, понадобилось личное распоряжение президента Владимира Путина.
По данным Росздравнадзора, рынок клинических испытаний в России достиг $150 млн. Исследования проводятся в 80 регионах РФ, в них участвовало 799 медучреждений. В 2006 году Россия приняла участие в 324 клинических испытаниях. В них задействовано около 50 тыс. россиян.

Проект закона отменяет и аккредитацию для медучреждений, которые проводят клинические испытания. Чтобы начать испытание нового препарата, любой медцентр обязан будет получать лишь разрешение на само исследование. Эта норма, по сути, ликвидирует ситуацию, при которой стали возможны судебные иски против исследователей в регионах. Напомним, что одно из нашумевших судебных разбирательств с врачами волгоградской клиники, проводившими клинические испытания в области педиатрии, началось именно с того, что клиника подчинялась ОАО РЖД, а по действующему законодательству ведомственные медучреждения не имеют подобного права.

Другие положения проектов, как объясняют чиновники, вводят дополнительную степень защиты для пациентов, участвующих в испытаниях новых препаратов. Так, Росздравнадзор планирует проводить промежуточные проверки итогов клинических исследований, причем в случае отрицательных результатов разрешение на продолжение исследования может быть отозвано. Для удобства промежуточных проверок предлагается специально определить этапность клинических исследований. При этом планируется ввести судебную ответственность за проведение клинических испытаний и обращение лекарств. Как объяснил \Ъ\ советник руководителя Росздравнадзора Михаил Гетьман, \бывают случаи, когда суд не может принять обращение потребителя лекарства из-за отсутствия надлежащего ответчика или истца\. В проектах есть и поправки, которые авторы объясняют необходимостью уравнять условия работы в России отечественных и зарубежных фармкомпаний. Так, разрешение на проведение клинических исследований будут выдаваться лишь в том случае, если впоследствии лекарство будет зарегистрировано в России. \Российская медицина должна выиграть от того, что исследования проводятся на российских гражданах\, - объясняет глава Росздравнадзора Николай Юргель. Регистрация же самих препаратов должна будет производиться на имя российского юрлица, то есть западная фармкомпания обязана будет передавать все права на препарат российскому партнеру.

Постоянная ссылка на статью:

Испытывать лекарства на людях будут по закону


Как нужно питаться, чтобы родился...

Многие специалисты считают, что пол ребенка зависит от диеты, которой придерживались мать и отец в течение нескольких месяцев перед зачатием. Вот их рекомендации.Если вы хотите, чтобы родилась девочка: Ешьте как можно больше продуктов, содержащих мало калия и натрия и как можно больше - магния и кальция. Старайтесь не увлекаться мясом, по мере возможности заменяя его блюдами из рыбы.

Хлеб и мучные изделия можно есть в любом количестве, но они ни в коем случае не должны быть солеными. Рекомендуются овощи, особенно картофель, свекла, морковь, огурцы, луг, горошек и кресс-салат, а также любые фрукты, за исключением слив, абрикосов, черешни, бананов и апельсинов. Очень полезны сахар, мед, пряности, варенье, душистые травы. Настоятельно не рекомендуется есть колбасу, ветчину, копчености, консервированную и соленую рыбу, все сыры и мороженое, а также кондитерские изделия промышленного производства. Следует избегать газированных напитков и консервированных соков, заменяя их кофе, чаем, шоколадом, какао и кальциевыми или магниевыми минеральными водами.Если вы хотите, чтобы родился мальчик:В ваш организм должно поступать как можно больше калия и натрия в ущерб кальцию. Соответственно, рекомендуются все виды мясных и колбасных изделий, любые виды рыбных блюд. Из мучных изделия и злаков стоит подналечь на печенье, бисквит, манку и рис. Из овощей следует отдать предпочтение фасоли, гороху, а из фруктов - черешне, бананам, абрикосам, апельсинам и персикам. Полезны сухофрукты. Не рекомендуются молоко и молочные продукты, блины, вафли, зеленый салат, фасоль, сырая капуста, укроп, грецкие орехи, фундук, миндаль, арахис, молочный шоколад. Из напитков следует отдать предпочтение содовым минеральным водам, чаю, пиву, вину, кофе и фруктовым сокам.Чтобы диета была эффективной, обоим супругам следует соблюдать ее в течение минимум месяца перед зачатием ребенка. При правильном выполнении всех рекомендаций вероятность успешного планирования пола будущего ребенка составляет 61-66 процентов. Но никогда не забывайте о том, что диета влияет не только на пол ребенка, но и на ваше здоровье, и перед тем, как составить \черный список\ нежелательных продуктов, обратитесь к диетологу!

Постоянная ссылка на статью:

Как нужно питаться, чтобы родился...


Триглицериды влияют на связь метаболического синдрома и уровня мочевой кислоты?

Изменения уровней триглицеридов отражают динамику концентрации мочевой кислоты у молодых.

Д-р Wolfgang Rathmann (Университет Генриха Гейне, Дюссельдорф, Германия) проанализировали данные 1249 мужчин и 1362 женщин в возрасте 17-35 лет при включении в исследование CARIDA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults). За 10 лет наблюдения средняя концентрация мочевой кислоты повысилась на 0.5 мг/дл у черных мужчин, на 0.3 мг/дл у белых мужчин, на 0.2 мг/дл у черных женщин и на 0.1 мг/дл у белых женщин.

Динамика изменений различных компонентов метаболического синдрома (МС) во времени соответствовала предшествующим изменениям уровня мочевой кислоты. Так, уровни холестерина липопротеинов высокой плотности снижались, а индекс массы тела (ИМТ), артериальное давление и уровень глюкозы крови повышались. Уровень триглицеридов (ТГ) повысился на 1.3 мг/дл у мужчин и на 1.1 мг/дл у женщин. По данным множественного регрессионного анализа, динамика функции почек была достоверно связана с уровнями мочевой кислоты. Тем не менее, независимо ассоциировались с концентрацией мочевой кислоты только уровень ТГ и ИМТ. Метаболические механизмы связи уровней мочевой кислоты и ТГ требуют дальнейшего изучения, констатируют авторы.

Eur J Epidemiol 2007; advance online publication.

Постоянная ссылка на статью:

Триглицериды влияют на связь метаболического синдрома и уровня мочевой кислоты?


Эффективность адреноблокаторов при гипертонии зависит от генотипа

На 57 конференции Американской ассоциации сердца, посвященной повышенному артериальному давлению, представлен доклад, в котором приведены данные о том, что тип реакции больных гипертонической болезнью применение селективных бета - адреноблокаторов зависит от особенностей строения нуклеотидов в гене ADD2.

Установлено так же, что в популяции имеются индивидуумы, которые хорошо реагируют на монотерапию бета-адреноблакаторами, но не отвечают на лечение ингибиторами ренин-ангиотензиновой системы. Исследователи изучили состояние здоровья 1,162 мужчин и женщин, страдающих повышенным кровяным давлением. Только у половины обследованных артериальное давление хорошо контролировалось назначенными медикаментозными средствами.

Ученые считают, что в будущем изучение генотипа будет способствовать индивидуальному подбору эффективного медикаментозного лечения.

http://www.medscape.com/viewarticle/462145_print по материалам Reuters Health Sept 26 2003

Постоянная ссылка на статью:

Эффективность адреноблокаторов при гипертонии зависит от генотипа


80% английских подростков теряют девственность после принятия алкоголя

Опрос 3000 лондонских подростков в возрасте 15-18 лет показал, что 80% молодых англичан теряют девственность во время алкогольного опьянения.

Исследователи надеются, что правительство Великобритании обратит внимание на то, что уровень подростковой беременности в Англии – самый высокий по всей Западной Европе, как и уровень половых инфекций, например, хламидий, которые чаще всего встречаются среди тинейджеров в возрасте 16-19 лет.

Также были получены следующие данные:

- 39% опрошенных в первый раз занимались сексом тогда, когда один или оба партнера не хотели этого в равной мере;

- Около 30% девушек потеряли девственность из-за «негативных причин», таких как желание сделать своему бойфренду приятное;

- 51% девушек-подростков и 37% юношей имели случаи незащищенного секса;

- 58% девушек и 39% юношей занимались, по крайней мере, один раз без использования презервативов;

- 44% признались, что хотели бы отложить начало сексуальной жизни, если бы у них была в свое время такая возможность;

- Только 20% во время первого секса предприняли меры предосторожности, находятся в стабильных взаимоотношениях или чувствуют, что сделали все правильно и в свое время.

Анна Мартинез из организации Sex Education Forum сказала: «Результаты показывают, что среди тинейджеров очень высок уровень половой безграмотности, поэтому многие вовлекаются в сексуальные отношения перед тем, как имеют возможность что-либо узнать о безопасном сексе».

Однако, только 18% респондентов ответили, что начали половую жизнь до 16 лет, что опровергает распространенный миф о том, что подростковый секс имеет очень большое распространение.

Постоянная ссылка на статью:

80% английских подростков теряют девственность после принятия алкоголя


В Севастопольском океанариуме дельфины лечат детей

В океанариуме дельфины лечат больных детей и, если можно так выразиться, через их плавники прошли уже 2 тысячи ребятишек, получивших теперь надежду на выздоровление.

Еще недавно журналисты и не мечтали попасть на этот объект. Совместная программа Академии наук и Военно-морского флота Советского Союза была строго засекречена с 1966 года. По инициативе тогдашнего главкома ВМФ адмирала Горшкова в Казачьей бухте Севастополя был создан самый большой в Европе океанариум. Ученые Севастопольского океанариума получили уникальную возможность самостоятельно воспитывать целое поколение морских млекопитающих.

Маленькой черноморской афалине Барби всего два месяца, но она уже правильно выполняет несколько команд тренера. Чтобы обучить тем же навыкам дикого дельфина, нужно интенсивно заниматься с ним больше года. Барби уже начинает осваивать свою будущую профессию. Так же как родители и соседи, она будет лечить детей. Первым в Европе дельфином-доктором стала воспитанница Севастопольского океанариума Диана.

Клара Горбачева, кандидат биологических наук: "Дельфины подходят к лечению очень интенсивно и индивидуально. Они сами выбирают схемы, взаимодействия, схему лечения".

За десять лет две тысячи ребятишек прошли сеансы дельфинотерапии. Полностью излечить маленьких пациентов от тяжелых недугов дельфины, безусловно, не могут. Но дети с церебральным параличом, нарушением речи и слуха, поражением центральной нервной системы после сеансов дельфинотерапии становятся раскованнее и общительнее. Многие именно в океанариуме впервые начинают говорить. На первом занятии дети, как правило, бояться даже зайти на мостик, но спустя неделю уже барахтаются в воде вместе с дельфином.

Ольга Смирнова, физиолог: "Мы предлагаем рисуночный тест. До плавания с дельфинами дети используют темные, мрачные тона, коричневый преимущественно, черный. После плавания с дельфинами появляются очень яркие краски: много солнца, много эмоций, много радости в этих рисунках".

По уникальной методике в океанариуме работают пять дельфинов-докторов. Занятия проходят в открытой акватории, огороженной только сетью. Биологи говорят, что в бассейнах дельфины не разговаривают и не применяют свои лечебные свойства, поэтому сеансы дельфинотерапии проводятся только в теплый сезон. Сейчас дельфины уходят в отпуск до весны. В мае они будут готовы встретить новых пациентов.

Постоянная ссылка на статью:

В севастопольском океанариуме дельфины лечат детей


Грунт с доставкой



Россия: погода и ваше здоровье на 11.12.2006

UNK offers Клинико-эпидемиологические особенности , Минздравсоцразвития одобрило

Advertising agency Alpha Модные джинсы опасны , Индивидуализированная

Почему не появится препарат для мужчин?
Agency detect lies"Polygraph consulting": ChУ пациентов, получающих статины, лучшими предикторами исходов



Лечебные свойства поцелуя